Care-i cel mai eficient tip de psihoterapie? Care-i cea mai bună psihoterapie în prezent? Care-i cea mai bună școală de psihoterapie? Care sunt intervențiile psihologice și psihoterapeutice bazate pe dovezi / validate științific?
Dacă vrei să apelezi la serviciile unui psihoterapeut, dacă vrei să urmezi o formare în psihoterapie sau dacă vrei să emiți recomandări de politici publice, cu siguranță ți-ai pus astfel de întrebări.
Iată concluziile cercetărilor de până acum:
Nu s-a putut dovedi superioritatea unei anumite abordări psihoterapeutice.
Studiile arată că mai toate psihoterapiile acreditate au efecte comparabile. Că vorbim de Terapie Cognitiv-Comportamentală (CBT), Psihoterapie Psihanalitică, EMDR, Psihoterapia focalizată pe emoții (EFT), Terapia bazată pe acceptare și angajament (ACT), Psihoterapie Interpersonală, Psihoterapii Scurte, diverse forme de Psihoterapii Integrative sau alte tipuri de psihoterapii acreditate de instituțiile de profil, pentru fiecare vom găsi dovezi că funcționează în tratarea diverselor afecțiuni psihologice.
Dovezile științifice, luate împreună, arată clar că NU putem dovedi că există o abordare psihoterapeutică mai bună decât altele. Cercetătorii au comparat experimente sau studii corelaționale între ele și au văzut că mărimea efectului este similară. De exemplu, Barth & colab. (2013) au luat toate studiile robuste care arătau că Psihoterapia Psihanalitică, Terapia Interpersonală, CBT și ACT erau eficiente în tratarea depresiei și le-au comparat, concluzionând că au efecte similare.
Și-atunci, de ce unii afirmă că anumite psihoterapii sunt superioare altora? Pentru că au anumite preferințe și sunt subiectivi, pentru că au cunoștințe și experiențe doar cu anumite abordări psihoterapeutice de care s-au atașat excesiv, pentru că au un interes în a promova superioritatea unei abordări.
Este important să ne lăsăm preferințele, orgoliile și interesele proprii deoparte și să primeze interesului beneficiarilor! De exemplu, eu nu sunt o fană a psihanalizei. Îmi plac și consider utile anumite teorii, intervenții, dar mai degrabă am critici la adresa acestei abordări și mie, personal, nu cred că mi s-ar potrivi acest tip de terapie. Când mă uit însă la studii și la relatările multor clienți, văd că psihanaliza modernă funcționează pentru mulți și pentru o gamă variată de probleme psihologice. Prin urmare, dacă vreau să respect codul etic al profesiei și să fiu imparțială, voi acționa astfel: dacă o cunoștință îmi spune că i se pare interesantă psihanaliza și că ar vrea să încerce, nu voi încerca să o conving să nu o facă doar pentru că pe mine nu mă convinge; dacă sunt implicată într-un studiu în care mi se cere să recomand intervenții psihologice și psihoterapeutice validate științific pentru tratarea problemelor de sănătate mintală, îmi voi păstra obiectivitatea și voi menționa și psihanaliza; dacă sunt implicată într-un proiect de obținere de fonduri pentru intervenții psihoterapeutice pentru anumite grupuri vulnerabile, iar terapia psihanalitică modernă, de scurtă durată, s-ar potrivi, nu voi ezita să o recomand.
Multiplele Ingrediente ale unei Psihoterapii Eficiente
– Știm că psihoterapia, în general, indiferent de orientare, este eficientă în tratarea tulburărilor psihologice, dar nu știm cum funcționează EXACT, prin ce mecanisme de acțiune sau mecanisme de schimbare (Cuijpers, Reijnders & Huibers, 2019). Din păcate, psihoterapia se confruntă cu multiple probleme la nivel de cercetare, dintre care: puțini participanți în studii experimentale, ceea ce scade mult puterea de generalizare a rezultatelor; nu sunt luate în calcul sau, din contra, nu sunt excluse, terțe variabile în experimente; nu sunt suficiente studii care să urmărească evoluția clienților pe termen lung; risc mare de bias și conflicte de interese – cercetătorii care încearcă să dovedească eficiența unei terapii sunt aceiași care o și practică sau o promovează sau au interese financiare; criza replicării studiilor, problema nepublicării unor studii (dacă nu se obțin rezultate, nu se publică studiul, mergând pe ideea că nu are relevanță, dar, lipsa unui rezultat este utilă în cercetare).
– Cum nu s-a putut dovedi că anumite forme de psihoterapie sunt superioare altora în termeni de eficiență, s-a ajuns la teoria Factorilor Comuni (ex. Wampold, 2015) sau la studierea caracteristicilor eficiente care sunt comune tuturor tipurilor de psihoterapii: empatia terapeutului, atitudinea de respect și atitudinea pozitiva a terapeutului, autenticitatea terapeutului, așteptările clientului, consensul în privința obiectivelor, colaborarea dintre client și terapeut, încrederea clientului în terapeut, efectul de catharsis etc. Dintre toți acești factori comuni, cele mai multe dovezi științifice înclină spre importanța alianței terapeutice / relația de colaborare dintre client și terapeut (ex. Baier et al., 2020, Flückiger et al., 2020; Horvath et al., 2011).
– Teoria factorilor comuni vine în opoziție cu Teoria Factorilor Specifici, care afirmă că există anumite “ingrediente” specifice fiecărui tip de psihoterapie, care produc rezultate – de exemplu, expunerea treptată în cazul tratării fobiilor. În realitate, mai rar poți vorbi de factori specifici, cu adevărat, dacă stai bine să-i analizezi. De exemplu, în CBT demontezi credințele iraționale folosind tehnica ABCDE prin care ții un jurnal în care monitorizezi evenimentele activatoare, credințele, emoțiile și comportamentele generate de acele evenimente, analizezi și dispuți credințele iraționale sau disfuncționale, iar în psihoterapiile umanist-experiențiale sau în cele integrative se face același lucru, doar că nu se folosește o metodă atât de structurată, ci se merge mai mult pe generarea de conștientizări prin tehnici dialogice, prin corelarea credințelor iraționale identificate în terapie cu evenimentele semnificative din copilărie etc. Rezultatele pot fi aceleași. Tehnicile sunt diferite, dar au același scop: flexibilizarea credințelor, restructurarea credințelor.
Contează ce tehnică folosești, dacă rezultatele sunt similare? Contează din perspectiva clientului. Preferințele clientului, încrederea clientului în tehnică, care este influențată de încrederea terapeutului în tehnică, sunt foarte importante. Unii clienți reacționează mai bine la raționamente logice, la tehnici bine structurate, alții la metafore. Unii clienți au dificultăți în identificarea, exprimarea și procesarea emoțiilor și la ei funcționează mai bine art-terapia sau drama-terapia, de exemplu. Unii clienți preferă mindfulness, alții nu suportă tehnicile din zona asta.
Reviewul realizat de Cuijpers, Reijnders & Huibers (2019) este cel mai recent și solid review de până acum pe această temă. Autorii au analizat meta-analizele și studiile de pe parcursul a 10 ani de cercetări, încercând să identifice rolul factorilor comuni în eficiența procesului psihoterapeutic. Deși review-ul este abordat în așa manieră încât să fie o critică a modelului factorilor comuni, după ce citești tot, concluziile sunt acestea: modelul factorilor comuni nu poate fi nici confirmat, nici infirmat; modelul factorilor specifici nu poate fi nici confirmat, nici infirmat; psihoterapia funcționează, dar nu știm exact cum; este nevoie de cercetări de calitate, cu o metodologie riguroasă în acest domeniu.
– De Felice et al. (2019) vin cu o perspectivă mai realistă, din punctul meu de vedere. Aceștia argumentează că din punct de vedere clinic, factorii comuni și specifici sunt amestecați și nu pot fi dezlegați. În cercetări sunt considerați și analizați ca factori independenți, dar aceștia interacționează și efectele lor asupra rezultatului nu pot fi considerate pur și simplu aditive. De exemplu – o alianță poate fi actualizată doar atunci când clienții cred că tehnicile terapeutice sunt relevante, iar tehnicile pot funcționa doar atunci când clienții au încredere în terapeutul care le propune. În plus, autorii (De Felice et al., 2019) mai subliniază un aspect foarte important din punctul meu de vedere – e necesar sa luăm în considerare și factorii extra-terapeutici (contribuția clientului, evenimente din viața sa).
Mie mi se pare că în prezent ne întoarcem la ideea ce vehicula acum 55 de ani în domeniu: Ce tratament și aplicat de către cine este mai eficient pentru această persoană, cu această problemă specifică, sub acest set de circumstanțe? (P. Gordon)
Pare că, în practică, mulți terapeuți își pun această întrebare, având în vedere că au abordări eclectice, înalt personalizate (Cook et al., 2010), aplicând un mix de tehnici din diferite abordări psihoterapeutice.
De exemplu, în tratarea tulburării de personalitate borderline un psihoterapeut poate folosi tehnici din terapia comportamentală dialectică (DBT) pentru flexibilizarea schemelor cognitive disfuncționale, abordări Psihodinamice și de tip Mindfulness, pentru reglarea emoțiilor și dezvoltare de relații mai sănătoase, tehnici din terapia cognitiv-comportamentală (CBT) pentru a provoca tiparele de gândire negativă, terapia bazată pe mentalizare (MBT) pentru a îmbunătăți capacitatea de a înțelege și interpreta stările mentale proprii și ale altora.
Ce îi face pe unii terapeuți mai buni decât alții?
În ultimii ani, apare tot mai des în discuție, alături de factorii comuni, necesitatea de a studia mai îndeaproape persoana terapeutului.
Studiile (vezi de ex. în Duncan et al., 2010) arată că psihoterapeuții care obțin în mod consecvent rezultate mai bune cu clienților au în comun aceste abilități și competențe: empatie / ascultare empatică, consens în stabilirea obiectivelor și a colaborării, privire pozitivă / atitudine orientată pe identificare punctelor tari și resurselor clienților; calitatea interpretărilor realizate în timpul ședințelor de terapie; monitorizarea progresului terapiei; solicitarea și integrarea sistematică a feedback-ului clienților pentru a îmbunătăți eficacitatea procesului și eficiența ca psihoterapeut.
De asemenea, se pare că psihoterapeuții care obțin rezultate mai bune cu clienții lor sunt cei care se concentrează pe îmbunătățirea abilităților lor terapeutice (practică deliberată) (ex. Chow et al., 2015).
Rezultatele studiilor arată că NU contează experiența, vârsta, genul, numărul diplomelor terapeutului, tipul de formare sau orientarea teoretică (școala de psihoterapie urmată), așa cum am fi tentați să credem (ex. Okiishi et al., 2006; Nyman, Nafziger & Smith, 2010).
Totuși, în privința experienței, lucrurile sunt mai complicate. Deși sunt studii care arată că experiența terapeutului nu este atât de importantă (nr. de ani de când practică), se pare că este importantă experiența psihoterapeutului în tratarea unei probleme specifice (Kraus et al., 2011). De exemplu, un terapeut cu 5 ani experiență în tratarea fobiilor poate avea rezultate mai bune cu clienții săi decât un terapeut cu 1 an experiență în acest domeniu specific.
Experiența vine cu anumite avantaje, dar și dezavantaje la pachet (diverse prejudecăți, diverse distorsiuni legate de modul in care selectează și interpretează anumite informații). Un terapeut la început de drum poate fi mai curios, mai răbdător, iar anxietatea de început îl poate ajuta să analizeze mai cu atenție o situație înainte de a trage concluzii.
Concluzii:
- Care-i cea mai bună abordare terapeutică? Care-i cel mai eficient tip de psihoterapie? Nu putem vorbi de “mai bun(ă)” sau “cea mai bun(ă)”. Pentru multe tulburări chiar se recomandă abordări eclectice în manuale sau se menționează că sunt utile intervenții din diferite tipuri de terapii. Dacă ești client sau viitor client, alegerea celei mai potrivite forme de terapie depinde în mare măsură de problema ta specifică, de preferințele personale și relația terapeutică dintre tine și psiholog. Ca să-ți dai seama ce funcționează și ce nu, este important sa ai parte de un psiholog care încearcă să obțină constant feedback-ul tău și să-ți monitorizeze constant progresul.
- Care sunt, în prezent, intervențiile psihologice și psihoterapeutice validate științific? Ce psihoterapii bazate pe dovezi există în România? Nu putem evidenția una anume. Sunt foarte multe abordări terapeutice acreditate și care au în spate dovezi științifice. Printre cele mai populare în România sunt cele care sunt menționate și pe Site-ul Colegiului Psihologilor. De regulă, majoritatea terapeuților au cunoștințe din sau au formări în multiple tipuri de terapie și au o abordare eclectică în cabinet (aplică tehnici din multiple abordări).
- De-a lungul istoriei se observă că anumite abordări au fost la modă, au fost mai intens promovate sau au suscitat mai mult interesul oamenilor din anumite părți ale lumii, astfel că s-au realizat mai multe cercetări în anumite perioade de timp pentru anumite tipuri de terapii. De exemplu, există mult mai multe cercetări pentru psihanaliză / psihoterapia psihodinamică, decât pentru mindfulness, deoarece psihanaliza are o vechime mult mai mare, în timp ce mindfulness-ul a suscitat mai recent interesul cercetătorilor. Apoi, numărul de cercetări se poate dovedi a fi irelevant, dacă metodologia nu e solidă și dacă, realizând comparații cu alte studii, ce au la bază tehnici din alte orientări, ajungem la concluzia că au rezultate similare.
Cercetări citate:
Baier, A. L., et al. (2020). „Therapeutic alliance as a mediator of change: A systematic review and evaluation of research”. Clinical Psychology Review, 82. ScienceDirect, doi.org/10.1016/j.cpr.2020.101921.
Barth, J., Munder, T., Gerger, H., Nüesch, E., Trelle, S., Znoj, H., Jüni, P., & Cuijpers, P. (2013). Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: A network meta-analysis. PLoS Medicine, 10(5), e1001454. doi.org/10.1371/journal.pmed.1001454
Chow, D. L., Miller, S. D., Seidel, J. A., Kane, R. T., Thornton, J. A., & Andrews, W. P. (2015). The role of deliberate practice in the development of highly effective psychotherapists. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 52(3), 337–345. doi.org/10.1037/pst0000015
Cook, J. M., Biyanova, T., Elhai, J., Schnurr, P. P., & Coyne, J. C. (2010). What do psychotherapists really do in practice? An Internet study of over 2,000 practitioners. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 47(2), 260–267. doi.org/10.1037/a0019788
Cuijpers, P., Reijnders, M., & Huibers, M. J. H. (2019). The Role of Common Factors in Psychotherapy Outcomes. Annual review of clinical psychology, 15, 207–231. doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-050718-095424
Kraus, D.R., Castonguay, L., Boswell, J. F., Nordberg, S. S. & Hayes, J. A. (2011) Therapist effectiveness: Implications for accountability and patient care, Psychotherapy Research, 21(3), 267-276. DOI: 10.1080/10503307.2011.563249
De Felice, G., et al. „The Misleading Dodo Bird Verdict. How Much of the Outcome Variance Is Explained by Common and Specific Factors?” New Ideas in Psychology, 54, doi.org/10.1016/j.newideapsych.2019.01.006.
Duncan, B. L., Miller, S. D., Wampold, B. E., & Hubble, M. A. (Eds.). (2010). The heart and soul of change: Delivering what works in therapy (2nd ed.). American Psychological Association. doi.org/10.1037/12075-000
Flückiger, C., Del Re, A. C., Wlodasch, D., Horvath, A. O., Solomonov, N., & Wampold, B. E. (2020). Assessing the alliance–outcome association adjusted for patient characteristics and treatment processes: A meta-analytic summary of direct comparisons. Journal of Counseling Psychology, 67(6), 706–711. doi.org/10.1037/cou0000424
Horvath, A. O., Del Re, A. C., Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy, 48(1), 9–16. doi.org/10.1037/a0022186
Nyman, S. J., Nafziger, M. A., & Smith, T. B. (2010). Client outcomes across counselor training level within a multitiered supervision model. Journal of Counseling & Development, 88(2), 204–209. doi.org/10.1002/j.1556-6678.2010.tb00010.x
Okiishi, J.C., Lambert, M.J., Eggett, D., Nielsen, L., Dayton, D.D. and Vermeersch, D.A. (2006), An analysis of therapist treatment effects: Toward providing feedback to individual therapists on their clients’ psychotherapy outcome. J. Clin. Psychol., 62: 1157-1172. doi.org/10.1002/jclp.20272
Wampold B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World psychiatry: Official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 14(3), 270–277. doi.org/10.1002/wps.20238
Alina Orel 